Questo modulo è predisposto per dare incarico allo Studio, al fine di ricevere un giusto risarcimento dei danni subiti. Le informazioni da fornire, per avviare il mandato, sono quelle richieste nei campi successivi. La trasmissione dei documenti necessari per completare il mandato può essere effettuata successivamente via e-mail, telefono, fax o servizi postali.

N.B.: Per la compilazione di questa scheda puoi usare il tasto [Tab]  per spostarti avanti e [Shift-Tab] per spostarti indietro fra i diversi campi; premendo il tasto [Enter] terminerà la compilazione del modulo e le informazioni inserite verranno inviate.

ATTENZIONE: I dati contrassegnati dall'asterisco (*) sono indispensabili per l'apertura della pratica


Dati del danneggiato

* Intestatario del veicolo danneggiato 
* Indirizzo
* Comune
* CAP
Provincia
* Data di nascita (gg/mm/aaaa)
* Codice Fiscale
* Telefono
E-mail
Compagnia Assicuratrice
* Marca e modello auto
* Targa
* Danni riportati dal veicolo
* Persone trasportate che hanno subito lesioni

Dati Controparte

Intestatario del veicolo
Indirizzo
Comune
CAP
Provincia
Data di nascita (gg/mm/aaaa)
Codice Fiscale
Telefono
E-mail
Conducente
Compagnia Assicuratrice
Agenzia
Numero polizza
* Marca e modello auto
* Targa
Danni riportati dal veicolo

Circostanze del Sinistro

* Data (gg/mm/aaaa)
* Ora (hh:mm)
Indirizzo
Comune
CAP
Provincia
Autorità intervenute (es: PS/PM/CC di...)

* Dinamica del sinistro

  

 

Ai sensi degli art.11/20 della L. 675/96 le informazioni sono confidenziali e non saranno in alcun caso ridistribuite